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Solicitud de reembolso

Solicitud de reembolso

Adjuntar formulario:


Documentación requerida para solicitar reembolso:


  1. Completar y firmar formulario solicitud de reembolso indicando:  (Descarga aquí)
    • No. contrato y/o póliza
    • Monto reclamado
    • Motivo de reembolso y/o diagnóstico
  2. Anexar al formulario de solicitud los siguientes documentos:
  • Recibo de pago original con la fecha del servicio (debe estar dentro de 60 días), con su membrete y sellado
  • Indicación original del médico (en caso de ser laboratorio, estudios especiales y medicamentos)
  • Desglose de gastos médicos en los casos de hospitalización o internamiento
  • En los casos de vacunas el recibo debe indicar el nombre, tipo y monto
  • Para terapias debe entregar recibo por cada terapia, fecha y valor pagado
  • Informe y/o historia clínica (en caso de ser requerido)

El tiempo de espera para respuesta y pago correspondiente luego de estar completo el expediente es de 10 a 20 días laborables.

  • Completar y firmar por el titular el formulario solicitud de reembolso  (Descarga aquí)
  • Anexar facturas originales que indiquen el servicio recibido y monto pagado.
  • Constancia de pago: copia de cheque, voucher, estado de cuenta de la tarjeta y otros.
  • En casos de medicamentos anexar el slips entregado por la farmacia.

El tiempo de espera para respuesta y pago correspondiente luego de estar completo el expediente es de 30 a 45 días laborables.

En los casos de fallecimiento accidental:

  • Dar aviso inmediato sobre lo sucedido
  • Completar y firmar formulario solicitud de reclamación (Descarga aquí)
  • Acta de defunción original y legalizada en caso de muerte
  • Acta policial legalizada
  • Fotocopia de la cédula y/o acta de nacimiento del fallecido o cualquier otro documento legal en el cual establece el nombre y edad correcta
  • Fotocopia de la cédula de beneficiarios mayores de edad
  • Acta de nacimiento original y legalizada de los beneficiarios menores de edad
  • Acto de notoriedad en los casos de no existir beneficiarios, diferencia en el nombre o falta de fecha de nacimiento

En los demás casos:

  • Dar aviso inmediato sobre lo sucedido
  • Completar y firmar formulario solicitud de reclamación(Descarga aquí)
  • Informe médico tratante
  • Facturas y recibos originales sellados y sin tachaduras
  • Fotocopia de la cédula de identidad del asegurado
  • Otros documentos según requiere el caso

  • Completar y firmar formulario de reclamación póliza de vida(Descarga aquí)
  • Completar y firmar formulario declaración de muerte
  • Acta de defunción original y legalizada
  • Fotocopia de la cédula de identidad del fallecido
  • Fotocopia de la cédula de identidad de los beneficiarios mayores de edad
  • Acta de nacimiento original y legalizada de los beneficiarios menores de edad
  • Informe médico tratante
  • Acta policial certificada (en caso de ser muerte accidental)
  • Otros documentos en caso de requerir

  • Carta del empleador notificando el fallecimiento (en caso de ser colectivo)
  • Completar y firmar el formulario de reclamación de vida y/o últimos gastos de la aseguradora correspondiente(Descarga aquí)
  • Acta de defunción legalizada
  • Recibos de gastos funerales (ensalzamiento, ataúd, otros gastos exequiales)
  • Fotocopia de cédula de identidad del fallecido
  • Fotocopia de acta de nacimiento del fallecido
  • Fotocopia de acta de matrimonio en caso de ser esposo (a)
  • Otros documentos según requiere el caso